La prise en charge et le traitement des cancers cutanés

En pratique, dans l’immense majorité des cas, la prise en charge principale sinon exclusive est chirurgicale.

Les choses se déroulent en 2 étapes.

Étape 1 : L’exérèse de la lésion sera pratiquée sous anesthésie locale le plus souvent au cabinet, comme pour un grain de beauté.
Une analyse effectuée sur la lésion permet d’obtenir des critères essentiels au pronostic qui vont définir la prise en charge ultérieure. Le critère le plus important est appelé indice de Breslow : c’est l’épaisseur de la tumeur mesurée au microscope sur la hauteur du prélèvement cutané, elle est indiquée en millimètres et dixièmes de mm.

Étape 2 : Dans tous les cas, il faut programmer une 2ème intervention dans les semaines suivantes. Cette intervention a pour objectif d’obtenir une marge de sécurité, dont l’importance dépend principalement de l’indice de Breslow sur l’analyse initiale. On enlève une zone de peau saine supplémentaire en largeur et en profondeur afin d’éviter le risque ultérieur de récidive locale ou loco-régionale.
La quantité de peau enlevée de part et d’autre de la cicatrice varie de 5 mm à 2 cm (c’est ce qu’on appelle la marge latérale), en profondeur la totalité du tissus graisseux sous cutané sera enlevé. Ce geste chirurgical est plus important, mais il peut tout de même être effectué sous anesthésie locale très souvent, et donne lieu à une cicatrice toujours assez conséquente, sauf pour les petits mélanomes très débutants.

Le résultat de l’indice de Breslow est déterminant :

 

  • Lorsque la lésion est débutante : Breslow < à 0,75 mm

 

La 2ème intervention assure une marge de sécurité adaptée, de 5 mm (pour les mélanomes in situ, uniquement localisés à l'épiderme sans atteinte du derme), ou 1 cm (pour les Breslow jusqu’à 1mm). Le geste est effectué sous anesthésie locale au cabinet ou en établissement de soins en ambulatoire.
Dans ce cas il n’y a le plus souvent pas d’examen complémentaire, la maladie est à un stade très localisé, et aucun autre traitement n’est nécessaire. Le risque de récidive est très faible ou quasi nul.
Outre une autosurveillance, un suivi dermatologique est indiqué, en principe tous les 6 mois pendant 3 à 5 ans puis annuel à vie, selon les recommandations actuelles. Le dossier du patient est vu en réunion de concertation pluridisciplinaire hospitalière, pour validation de la conduite à tenir. Il n’y a aucune prise en charge hospitalière nécessaire dans l’immense majorité des cas.

 

  • Lorsque le Breslow est > à 0,75 mm

 

Une procédure complémentaire peut être proposée. Il s’agit du marquage et traçage du ganglion sentinelle (premier ganglion chargé du drainage lymphatique de la zone où était le mélanome), examen qui a surtout une valeur pronostique (faible risque de récidive en cas de ganglion sentinelle négatif). Dans ce cas la prise en charge initiale est hospitalière, la 2ème intervention est réalisée avec une marge latérale de 1 ou 2 cm selon les cas et on réalise dans le même temps le prélèvement du ganglion sentinelle marqué (sous anesthésie générale).
En cas de ganglion sentinelle positif, le chirurgien réalisera dans un 3ème temps un curage ganglionnaire.

 

Selon les résultats du ganglion sentinelle et du bilan complet initial (échographies, scanner, curage ganglionnaire…), l'équipe hospitalière proposera ou non un traitement complémentaire et fixera la fréquence du suivi. En principe, cette surveillance est alternée, une fois sur 2 à l’hôpital, une fois sur 2 au cabinet du dermatologue, durant 5 ans. Par la suite, le suivi annuel à vie sera réalisé en ville.
Le risque de récidive augmente avec la valeur du Breslow et de certains autres critères histologiques. Pour ces mélanomes, il est de 20 à 50% à 5 ans selon les stades de la maladie. La très grande majorité des récidives survient dans les 3 ou 5 premières années, la moitié au cours des 18 premiers mois.
Il s’agit souvent de l’apparition d’un ganglion suspect (survenue rapide, de consistance assez dure) dans le territoire de drainage du mélanome, parfois de l’apparition de petits nodules à distance de la cicatrice (appelés métastases en transit), ou de métastases viscérales (poumon, foie, cerveau, os), qui sont découvertes lors des examens complémentaires de surveillance.

 

En cas de présence de métastases lors du bilan d’extension initial, de survenue de récidive loco-régionale (métastase en transit, ganglion) ou de métastase à distance, le patient est pris en charge en milieu hospitalier pour discussion de traitements adaptés à son cas (chirurgie, immunothérapies, chimiothérapie, radiothérapie cérébrale…) et la surveillance devient plus rapprochée.

Le dermato-chirurgien effectue une exérèse le plus souvent sous anesthésie locale, au cabinet ou en établissement de soins en ambulatoire, avec des marges de sécurité latérales et profondes adaptées au type de tumeur.Le geste comporte soit une fermeture directe par suture, soit une réparation par lambeau cutané pour les lésions plus importantes (plastie cutanée nécessitant un décollement cutané, ou greffe de peau).

 

Si l’analyse confirme que la tumeur est enlevée en totalité, ce qui est habituellement le cas, le traitement est terminé et le patient sera suivi régulièrement sur le plan dermatologique.
En cas d’exérèse incomplète, une reprise chirurgicale ciblée sera préconisée, afin d’obtenir une exérèse totale de la lésion.